单位名称

法人

通讯地址

企业代码

中茶网　I　D：

E＿mail

传真:

电话

网　　址

邮编

主要经营项目

供货产品名称

规　格

样品数量

供货价格

销售价格

网上经营方式

中茶网代理

是　　不是

自　营

是　　不是

合作方式

区域代理，我方客户，供货方不得供货。

代理出口要求

由产品供应商办理商检手续。

需要提供的有关材料

营业执照复印件。如是出口企业，需要提供出口卫生许可证。

网络服务申请时间及费用

时间：自年　月　日至　　年　月　日。费用：　　　　　元。

运输

按我方要求运至指定地点。运费由委托方负责。

结算方式

订货时，货到付款，一次性全部结算。

供货单位盖章：

（负责人签字）